Will man in einem ersten \u00dcberblick \u2013 und nur darum kann es sich in diesem Abschnitt handeln \u2013 die wichtigsten Forderungen sammeln, die sich, aus ethischer Sicht, an ein Allokationssystem stellen lassen, ist es unerl\u00e4sslich, sich eingangs der Rahmenbedingungen des Prozesses der Zuteilung von Organen an Transplantationsbed\u00fcrftige zu vergewissern. Das soll kurz geschehen, im R\u00fcckgriff auf das in den \u00abGrundlagen\u00bb (Kap. 4) Erarbeitete.<\/p>\n\n\n\n
Zun\u00e4chst ist daran zu erinnern, dass ein wie immer konstruierter Marktmechanismus als Zuteilungsinstanz ausgeschlossen werden muss: Bei der Allokation von lebenserhaltenden bzw. wesentlich lebensverbessernden G\u00fctern sind alle Empf\u00e4nger als Tr\u00e4ger von Menschenw\u00fcrde gleichberechtigt. Unfair, ja inhuman w\u00e4re es, den Ausgleich konkurrierender existenziell fundamentaler Interessen einer Einrichtung zu \u00fcberlassen, welche den St\u00e4rkeren (beispielsweise im Hinblick auf Information, Bildung oder Finanzen) honoriert. Der Allokationsprozess hat nichts mit einem privatrechtlich gesteuerten Tauschvorgang zu tun, wohl hingegen mit einem nach allgemein akzeptablen Regeln geordneten \u00f6ffentlich-rechtlichen Distributionsgeschehen.<\/p>\n\n\n\n
Um Verteilungsgerechtigkeit also geht es. Sie muss im Prozess der Zuteilung von Organen unter der Bedingung nicht einfach knapper, sondern in erheblichem Masse unzureichend verf\u00fcgbarer G\u00fcter angestrebt werden. Dabei zeichnen sich diese G\u00fcter dadurch aus, dass sie<\/p>\n\n\n\n
Im Lichte dieser Rahmenbedingungen erh\u00e4lt Zweckm\u00e4ssigkeit als wesentlicher Aspekt von Gerechtigkeit besonderes Gewicht. So zwar, dass von einer Zuteilung von Organen immer dann abzusehen ist, wenn der Zweck der Allokation mit Sicherheit oder doch mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht erreicht werden kann. Die Gr\u00fcnde f\u00fcr die Ermittlung einer derartigen Situation sind in erster Linie medizinischer Natur, erhalten aber jetzt ethische Relevanz. Sie m\u00f6gen im aktuellen Gesundheitszustand potentieller Empfangender liegen oder aber in physiologischen Eigenheiten, die als zwingende Kontraindikationen angesehen werden m\u00fcssen.<\/p>\n\n\n\n
Erwartungen bez\u00fcglich des postoperativen Verhaltens von Empfangenden z\u00e4hlen nicht unter die Kontraindikationen. Sie sind prognostischer Natur, also mit Ungewissheit behaftet. Tiefgreifende Verhaltens\u00e4nderungen, herbeigef\u00fchrt durch einschneidende existenzielle Er-fahrungen (die unausweichliche Konfrontation mit der eigenen Endlichkeit), lassen sich nicht ausschliessen. Im Falle von Entscheidungen \u00fcber Leben und Tod bzw. \u00fcber eine wesentliche Verbesserung von Lebensqualit\u00e4t erlauben es Mutmassungen, ethisch gesehen, nicht, vom Grundsatz des \u00abin dubio pro vita sive aegrotis\u00bb abzuweichen.<\/p>\n\n\n\n
Der Verzicht auf Zuteilung ohne Aussicht auf zureichenden Erfolg rechtfertigt sich nicht allein \u00fcber das Zweckm\u00e4ssigkeitsargument. Der mit einem hohen Lebensrisiko behaftete Einsatz von Organen verletzt ein \u2013 nicht nur im Kontext der medizinischen Ethik \u2013 hochrangiges Prinzip: nicht zu sch\u00e4digen (nil nocere). Allgemein gesch\u00e4digt w\u00fcrden aber all jene, die ebenfalls als Empfangende in Frage kommen; pr\u00e4zis wird jene Person verletzt, welcher, nach sorgf\u00e4ltiger Abw\u00e4gung, das verlorene Organ zugesprochen worden w\u00e4re (vgl. Brenner 2003, 142 f.).<\/p>\n\n\n\n
F\u00fcr alle weiteren Schritte wird vorausgesetzt, dass die individuell verstandene Menschenw\u00fcrde als absoluter Wert, der in allen das Transplantationswesen ausmachenden Handlungen verwirklicht werden soll, unbestritten ist. Diese Setzung l\u00e4sst sich durch die weltweite Existenz internationaler wie nationaler Kodifikationen bzw. Deklarationen, welche sich zur Menschenw\u00fcrde als jenem absoluten Wert bekennen, ethisch ausreichend plausibilisieren. Die von Individuen wie von Gesellschaften unterschiedlichsten Zuschnitts eingeforderte Achtung der Menschenw\u00fcrde entspringt einem Bekenntnis und zugleich dem Willen, einer entsprechenden Praxis zu folgen. Zur Erinnerung: Beide, Bekenntnis und Wille, konkretisieren sich in einem f\u00fcr jedes Subjekt der Menschenw\u00fcrde geltenden Anspruchsrecht, das die Grundlage der mit W\u00fcrde verbundenen Freiheitsrechte sichert: das Recht auf jene minimale Versorgung, welche die Existenz als autonomes Wesen in Gemeinschaft allererst erlaubt. Eben darin besteht jene fundamentale Gleichheit und Symmetrie der Menschen, welche keinerlei prim\u00e4re Diskriminierung verstattet (vgl. Tugendhat 1996, 333-335). Das l\u00e4sst sich unmittelbar auf die Transplantationsmedizin \u00fcbertragen, insofern sie dem Ziel verschrieben ist, den wohl grundlegendsten Teil jener Bedingungen f\u00fcr Autonomie zu sichern: das pure oder aber ein ausreichend g\u00fcnstig qualifiziertes Dasein.<\/p>\n\n\n\n
Nach dem Prinzip der Zweckm\u00e4ssigkeit kommt darum an erster Stelle das Prinzip der transplantationsmedizinischen Egalit\u00e4t zum Tragen. An den G\u00fctern, die zur Disposition stehen, hat niemand ein Vorrecht. Die Grunds\u00e4tze der Gleichbehandlung (auf die Empfangenden bezogen) und der Unparteilichkeit (auf die Zuteilenden bezogen) m\u00fcssen daher den Allokationsprozess beherrschen. Weil alles Zuteilungshandeln unter der Bedingung der Insuffizienz steht, es also nicht m\u00f6glich ist, alle im Grundsatz gleich berechtigten Anspr\u00fcche zu befriedigen, verlangt ethische Konsistenz, Gleichbehandlung und Unparteilichkeit durch das Prinzip der Chancengleichheit weiter zu pr\u00e4zisieren: Gerecht kann nur ein Transplantationssystem heissen, das allen Bed\u00fcrftigen in seinem Rahmen im Prinzip die gleichen Aussichten gew\u00e4hrt, in den Genuss eines nur in ungen\u00fcgender Menge verf\u00fcgbaren existenziellen Gutes zu gelangen.<\/p>\n\n\n\n
Diese prim\u00e4ren Aspekte eines Transplantationswesens, das sich Gerechtigkeit zum Masse nimmt, sind formaler Natur. Insofern das Transplantationssystem zu einem als Gerechtigkeitsraum charakterisierten sozialen Umfeld geh\u00f6rt, bed\u00fcrfen sie der Erg\u00e4nzung durch sekund\u00e4re formale Aspekte. Ein gerechtes Transplantationssystem ist der Rechtssicherheit verpflichtet, muss sich mithin durch \u00f6ffentlich im diskursiven Prozess ermittelte Verfahren auszeichnen, die ihrerseits drei Bedingungen zu gen\u00fcgen haben: Die Verfahren m\u00fcssen \u00fcberall im Gerechtigkeitsraum den Allokationsprozess formal und material strukturieren; sie m\u00fcssen dies \u00fcberall in gleicher Weise tun; sie m\u00fcssen der Kontrolle sowie der Evaluation offen stehen, im Hinblick auf Zweckm\u00e4ssigkeit ebenso wie auf Einheitlichkeit und Effizienz. Dies geschieht \u2013 wiederum zweckm\u00e4ssiger- und also gerechterweise \u2013 am besten durch Einrichtung einer f\u00fcr den ganzen Gerechtigkeitsraum zust\u00e4ndigen Zuteilungs-, Kontroll- und Evaluationsinstanz. Dezentrale Zust\u00e4ndigkeiten unterbieten dagegen den Gerechtigkeitsanspruch.<\/p>\n\n\n\n
Das Formale bildet nur die eine Seite der Gerechtigkeit. Fassbare Gestalt gewinnt diese \u00fcber materiale Bestimmungen. Die Tradition h\u00e4lt wenigstens deren sechs bereit, die Ch. Perel-man (1967, 16) folgendermassen rekapituliert:<\/p>\n\n\n\n
Die erste Konzeption l\u00e4sst sich nicht verwirklichen; die Anzahl der ben\u00f6tigten G\u00fcter reicht nicht zur Deckung des gesamten Bedarfs. Die zweite Konzeption vertr\u00e4gt sich nicht mit dem Gebot, f\u00fcr jeden und jede die minimalen Bedingungen individueller Autonomie zu gew\u00e4hrleisten. Der Mangel an ben\u00f6tigten Organen bildet nicht den einzigen Grund; existenzielle Endlichkeit und der Widerfahrnischarakter menschlichen Daseins, der jegliche Garantie verunm\u00f6glicht, sind wenigstens gleich wichtig. Zumindest prima facie sind Verdienste belanglos, und das gilt ebenso f\u00fcr Werke, also f\u00fcr die dritte Konzeption. Die vierte Konzep-tion spricht hingegen Zentrales an, denn bedarfsgerechte Zuteilung ist eine Forderung der Zweckm\u00e4ssigkeit; sie schliesst in der Transplantationsmedizin Aspekte der Dringlichkeit ein. Das Problem dieser Konzeption liegt im unbestimmten F\u00fcrwort: Der Organmangel schliesst die Ber\u00fccksichtigung von jeder und jedem aus. Die f\u00fcnfte Konzeption enth\u00e4lt eine angesichts der fundamentalen Notlage der Betroffenen ethisch nicht akzeptable sekund\u00e4re, allenfalls gar prim\u00e4re Diskriminierung. Bleibt die sechste Konzeption, der man zustimmen kann, die jedoch keine Auskunft \u00fcber die ethisch erforderliche materiale Ausgestaltung des Allokationsprozesses erteilt. Sie fokussiert auf Rechtssicherheit, l\u00e4sst hingegen offen, mit welchen Zielen und auf welchem Wege das Gesetz als Referenzgr\u00f6sse ausgestaltet wird.<\/p>\n\n\n\n
Diese erste Analyse wirkt zun\u00e4chst ern\u00fcchternd. In ein anderes Licht ger\u00fcckt und bezogen auf Gerechtigkeitsorte im Allokationsprozess, gewinnen jedoch wenigstens vier der sechs Konzepte Aussagekraft. So bindet in einem gerechten Transplantationssystem das Bedarfsprinzip sowohl den behandelnden Arzt wie die im Transplantationssystem f\u00fcr die Warteliste Zust\u00e4ndigen, nicht weniger die Zuteilungsinstanz. Das Gleichheitskonzept formuliert ein Gebot f\u00fcr die Aufnahme in die Warteliste, w\u00e4hrend das Verdienstkonzept wenigstens dazu auffordert, die Ber\u00fccksichtigung von einschl\u00e4gigen Verdiensten im Allokationsprozess we-nigstens zu pr\u00fcfen. Wir lassen es bei diesen unvollst\u00e4ndigen Erw\u00e4gungen bewenden, nicht jedoch ohne aus ihnen eine generelle Anforderung an ein der Gerechtigkeit verpflichtetes Allokationssystem gewonnen zu haben: Dem Gerechtigkeitsanspruch gen\u00fcgt ein Alloka-tionssystem nur dann, wenn es zul\u00e4sst, an einzelnen Stellen des Prozesses und \u2013 dies vor allem, das verlangt das Prinzip der Billigkeit \u2013 auf der Stufe konkreter Entscheidungen traditionelle Konzeptionen heranzuziehen, wenn sie helfen, die ethische Konsistenz und Koh\u00e4renz eines zu fassenden Beschlusses zu verbessern.<\/p>\n\n\n\n
Eine weitere \u00dcberlegung nimmt die prek\u00e4re Situation der Organallokation sch\u00e4rfer in den Blick, um weitere Anforderungen an ein gerechtigkeitsorientiertes Zuteilungssystem zu gewinnen. Dabei k\u00f6nnen wir uns auf eine breit gef\u00fchrte Diskussion in der einschl\u00e4gigen Literatur st\u00fctzen, die sich zu gut begr\u00fcndeten Pr\u00e4ferenzen verfestigt (und entsprechend auch in der Botschaft niedergeschlagen) hat: Zu helfen und nicht zu schaden ist das Leitmotiv auch der Transplantationsmedizin. Abgesehen von Triagesituationen, r\u00fcckt sie die vorrangige Ber\u00fccksichtigung des bzw. der Bed\u00fcrftigsten in den Vordergrund. Hier geht es darum, eine akute Lebensgefahr zu beseitigen. Dies entspricht der traditionellen \u00e4rztlichen Ethik ebenso wie dem Differenzprinzip und insbesondere der darin hervorstechenden Regel, den Vorteil des bzw. der am schlechtesten Gestellten zu maximieren, wie sie John Rawls in seiner Gerechtigkeitstheorie expliziert hat.<\/p>\n\n\n\n
Eine Pr\u00e4zisierung tut hier not: Der Gleichheitsgrundsatz \u2013 das erste Konzept in der oben wiedergegebenen Aufz\u00e4hlung \u2013 verlangt, dass Bedarf und insbesondere Dringlichkeit bezogen auf den Gerechtigkeitsraum als ganzen ermittelt werden. Das impliziert erneut die gerechtigkeitsethisch unterlegte Erwartung, dass Zuteilungen von einer einzigen Stelle f\u00fcr den ganzen Gerechtigkeitsraum vorgenommen werden.<\/p>\n\n\n\n
Eine essentielle Voraussetzung f\u00fcr die zweckm\u00e4ssige Ausgestaltung dieser L\u00f6sung springt nun allerdings ins Auge: In der zentralen Zuteilungsstelle m\u00fcssen ausreichende Daten \u00fcber s\u00e4mtliche auf eine Transplantation Wartende laufend auf dem neuesten Stand gehalten werden. Nur wenn die erforderlichen Informationskan\u00e4le eingerichtet und die Informationspflichten rechtlich zwingend geregelt werden, l\u00e4sst sich Verteilungsgerechtigkeit \u00fcberhaupt anstreben. Und ein Allokationssystem ist nur dann als gerecht zu qualifizieren, wenn es zeitverzuglose Kommunikation zwischen allen von einem konkreten Zuteilungsgeschehen betroffenen Stellen garantieren kann \u2013 und zwar vor einem (allenfalls ersten) Entscheid der Zuteilungsstelle. Das Konzept eines Vernehmlassungs- bzw. Konsultationsverfahren, wie Schott es entwirft, entspricht dieser Gerechtigkeitsforderung. Es erlaubt, \u00abkurzfristige \u00c4nderungen im Gesundheitszustand eines Patienten oder logistische Probleme\u00bb zu ber\u00fcck-sichtigen, reduziert damit den Raum, in welchem Billigkeit Platz greifen kann, zugunsten des Prinzips der Rechtssicherheit (2001, 362).<\/p>\n\n\n\n
Bei der Verteilung zu knapper G\u00fcter erh\u00e4lt das Gerechtigkeitselement der Zweckm\u00e4ssig-keit besondere Bedeutung. Es l\u00e4sst sich, wie wir gesehen haben, mit dem Nutzenprinzip vermitteln: Eine auf Dringlichkeit ausgerichtete Allokation, die ihren Zweck nicht zu erreichen vermag, ist nicht nur ineffizient, sondern verletzt berechtigte Anspr\u00fcche \u2013 also Rechte \u2013 Dritter, denen vorenthalten wird, was anderw\u00e4rts ohne Erfolg verloren geht (vgl. 4.7.2.1). Ein gerechtigkeitsorientiertes Transplantationssystem wird danach die situationsspezifische Beachtung und Vermittlung mehrerer Kriterien zum Prinzip erheben, mit Wegleitungen zur L\u00f6sung komplexer oder gar dilemmatischer Entscheidungssituationen arbeiten, ohne jedoch relevante Gesichtspunkte \u2013 also Kriterien \u2013 in eine eingefrorene Rangfolge zu zw\u00e4ngen. Sie muss, stufengerecht, Spielraum f\u00fcr Ermessen definieren. Insbesondere ist angesichts der Komplexit\u00e4t, aber auch der Geschichtlichkeit, und das heisst: der Einmaligkeit von Allokationsentscheiden der Billigkeit Raum zu geben \u2013 der besseren Gerechtigkeit, die, wie wir gesehen haben, nicht nur der F\u00fcllung von Regelungsl\u00fccken dient, sondern auch Platz f\u00fcr Mitleid, Verst\u00e4ndnis, Wohlwollen, ja Liebe l\u00e4sst (Tammelo 1977, 82); f\u00fcr Entscheidungen, die richtig sind, selbst bzw. gerade wennwenn sie festgeschriebenen Regeln zuwiderlaufen (vgl. Nussbaum 1997, 37\u201342). Diese Sicht schliesst ein, dass die Anspr\u00fcche von Rechtssicherheit und insbesondere von Praktikabilit\u00e4t so stark wie m\u00f6glich zur\u00fcckgeschnitten werden. Ungerechtigkeit von vornherein in Kauf zu nehmen, ist aus ethischer Warte nicht annehmbar. Der Gesichtspunkt der Praktikabilit\u00e4t rechtfertigt sie nie. Auch die Rechtssetzung muss sich die Einsicht zu eigen machen, dass ohne angemessene \u00dcberforderung der Weg zur besseren Gerechtigkeit versperrt bleibt.<\/p>\n\n\n\n
Freilich ist von einem Gerechtigkeitssystem zu verlangen, dass es Kontrolle und Besprechung solcher Entscheide im Nachhinein vorschreibt \u2013 um zu lernen, zu modifizieren, allenfalls zu intervenieren. Das verlangen sowohl das Prinzip der Rechtssicherheit als auch jenes der Fehlerfreundlichkeit bzw. leichten Revidierbarkeit von Regelungen in komplexen, un\u00fcbersichtlichen, aus verschiedenen Gr\u00fcnden rasch sich wandelnden Handlungsfeldern, zu denen die Transplantationsmedizin geh\u00f6rt.<\/p>\n\n\n\n
Zur Gerechtigkeit des Allokationssystems geh\u00f6rt die Durchsetzung von Gerechtigkeit, d.h. nicht allein die Transparenz von Kriterien und Verfahren, sondern die formell gesicherte M\u00f6glichkeit f\u00fcr Betroffene, gegen faktisches Vorgehen und Entscheide zu rekurrieren, um sie \u00fcberpr\u00fcfen, gegebenenfalls neu aufrollen, bereinigen bzw. aufheben zu lassen.<\/p>\n\n\n\n
Schliesslich wird sich ein gerechtigkeitsorientiertes Allokationssystem die Frage gefallen lassen m\u00fcssen, ob es bloss abstrakter oder auch konkreter Gerechtigkeit verpflichtet ist. Wenn, wie wir, zustimmend, bei Rawls lesen, eine \u00abGerechtigkeitstheorie [\u2026] aufgrund der uns bekannten Bedingungen des menschlichen Lebens gerechtfertigt sein\u00bb muss, soll sie \u00fcberhaupt gerechtfertigt werden k\u00f6nnen (1979, 494), dann l\u00e4sst sich dies auch als Anforderung an ein Allokationssystem lesen: Konkret wird es unter anderem dann, wenn es die existenziale Endlichkeit menschlichen Daseins beachtet. Es sollte also billigerweise Spielraum lassen f\u00fcr einen Zuteilungsentscheid, welcher, \u00fcberzeugende Gr\u00fcnde vorausgesetzt, sich nicht am fiktiven Ziel eines m\u00f6glichst gleich hohen Gesundheitsniveaus f\u00fcr alle Kranken (anders Schott 2001, 369) orientiert. Zwar gilt f\u00fcrs Erste der Grundsatz, dass jedem Menschen kraft seiner W\u00fcrde das gleiche Daseinsrecht zusteht. Und insofern geniesst eine Verteilung, welche die gr\u00f6ssere Anzahl von Leben rettet, prima facie Vorrang (Schott 2001, 374). Doch dieser Grundsatz l\u00e4sst in Triagesituationen angemessene Differenzierungen zu \u2013 so, wie wir unten (5.4.7.2) zeigen, mit Blick auf das biographische (oder chronologische) Alter. Der bed\u00fcrftigere Patient, der zugleich signifikant \u00e4lter ist als sein Konkurrent, dessen physiologische Eigenschaften einen ins Gewicht fallenden besseren Transplantationserfolg erwarten lassen, kann darum f\u00fcr sich nicht mehr ins Feld f\u00fchren, seine Behandlungschancen w\u00fcrden bei Vorzug seines Konkurrenten in unzul\u00e4ssiger Weise verringert. Zwar werden sie in der Tat herabgesetzt, in der Folge m\u00f6glicherweise gar aufgehoben; doch von unzul\u00e4ssig l\u00e4sst sich nur reden, wenn die Lebenserhaltung, ganz abstrakt genommen, unbedingten Vorrang vor Lebenserwartung gen\u00f6sse. So nur hat die Meinung Bestand, die Allokation d\u00fcrfe \u00aberst dann nach der [individuell ausgewiesenen] Erfolgsquote vorgenommen werden, wenn auszuschliessen ist, dass durch die Behandlung Interessen irgend eines in der Warteliste eingetragenen Patienten unwiderruflich verletzt werden\u00bb (Schott 2001, 371).<\/p>\n\n\n\n
Dass ein Zuteilungsentscheid, welcher sich nicht blind an der \u00ababsoluten Priorit\u00e4t\u00bb (ebd., 374) der Rettung des einzelnen Lebens orientiert, aus Gr\u00fcnden der Gleichbehandlung wie der Rechtssicherheit immer nur von der zentralen Zuteilungsinstanz getroffen werden darf, sei bloss der Vollst\u00e4ndigkeit halber nochmals erw\u00e4hnt.<\/p>\n\n\n\n
Einzur\u00e4umen ist, dass die Beachtung der existentialen Endlichkeit Entscheidungen schwieri-ger macht. Die den hier vorgetragenen \u00dcberlegungen widersprechende L\u00f6sung Schotts hat den Vorteil der Eindeutigkeit und relativen Einfachheit. Sie empfiehlt sich im Blick auf Trans-parenz und Rechtssicherheit. Doch sie tr\u00e4gt den \u00abbekannten Bedingungen des menschlichen Lebens\u00bb weniger gut Rechnung und ist (nur!) insofern gerechtigkeitsdefizit\u00e4r.<\/p>\n\n\n\n
Mit diesen Hinweisen lassen wir es bewenden. Die Diskussion der aktuellen Praxis sowie der im Entwurf des Transplantationsgesetzes enthaltenen Vorkehrungen werden weitere Gele-genheit bieten, Anforderungen an ein auf Gerechtigkeit ausgerichtetes Allokationssystem zu erl\u00e4utern.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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